Σιδηροδρομικό δυστύχημα στην Ισπανία: Θανάσιμο «κοκτέιλ» τεχνικής βλάβης και ανθρώπινου λάθους δείχνει η έρευνα

Τουλάχιστον 64 άνθρωποι έχουν χάσει τη ζωή τους στο σιδηροδρομικό δυστύχημα που σημειώθηκε το πρωί της Τετάρτης (28/10), κοντά στον σταθμό της Ούρδα, στην επαρχία του Τολέδο στην Ισπανία.

Η σύγκρουση σημειώθηκε στο 118ο χιλιόμετρο της γραμμής, μεταξύ των περιοχών Μόρα, Οργκάθ και Ούρδα, με τις πρώτες εκτιμήσεις των ερευνητών να συνηγορούν στο ότι το δυστύχημα οφείλεται σε διπλό «ανθρώπινο λάθος».

Ένας ελεγκτής της Adif, του ισπανικού οργανισμού διαχείρισης των σιδηροδρομικών υποδομών, έδωσε εντολή σε συρμό υψηλής ταχύτητας AVE να ξεκινήσει, παρότι μπροστά του, σε απόσταση 25 χιλιομέτρων, βρισκόταν ακινητοποιημένο ένα τρένο της Iryo, σύμφωνα με την El Pais.

Επιπλέον, ο ελεγκτής έδωσε εντολή στον συρμό να κινηθεί «κανονικά», ενώ το πρωτόκολλο για τέτοιες περιπτώσεις προβλέπει ότι, όταν το πληροφοριακό σύστημα δεν λειτουργεί, το τρένο πρέπει να κινείται «με οπτική επαφή», με μέγιστη ταχύτητα 40 χλμ./ώρα. Με αυτόν τον τρόπο, ο μηχανοδηγός θα είχε πολύ περισσότερο χρόνο για να αντιληφθεί τον κίνδυνο και να φρενάρει.

Οι ερευνητές χαρακτηρίζουν «ανεξήγητο» το ανθρώπινο λάθος. Σύμφωνα με κυβερνητικές πηγές, ο ελεγκτής βρίσκεται ήδη στο κέντρο ελέγχου, όπου έχει τη συνδρομή δικηγόρου και ψυχολόγου, λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης. Όλες οι εντολές έχουν καταγραφεί ηχητικά και γραπτώς και έχουν ήδη εξεταστεί από τους τεχνικούς. Οι πρώτες ενδείξεις, σύμφωνα με τις ίδιες πηγές, είναι σαφείς.

Η τραγική αλληλουχία λαθών του ελεγκτή

Το σύστημα προβλέπει την αυτόματη εκτέλεση αυτών των ελέγχων και λειτούργησε σωστά ως προς την ακινητοποίηση όλων των τρένων στην περιοχή, όταν διακόπηκε η λειτουργία του πληροφοριακού συστήματος ελέγχου, για λόγους που δεν έχουν ακόμη διευκρινιστεί. Ωστόσο, η διαδικασία επανεκκίνησης των συρμών αφήνεται στην κρίση ενός ανθρώπου, ο οποίος επιτηρούνταν από δεύτερο ελεγκτή.

Στην οθόνη του, ο ελεγκτής μπορούσε να δει ότι υπήρχε ακινητοποιημένο τρένο στη γραμμή. Για τον λόγο αυτό, οι ερευνητές αδυνατούν να εξηγήσουν πώς έδωσε εντολή σε όλους τους ακινητοποιημένους συρμούς να ξεκινήσουν και να κινηθούν κανονικά. Οι πρώτες εκτιμήσεις αποδίδουν το δυστύχημα σε «ανθρώπινο λάθος χειριστή της Adif κατά τη διάρκεια βλάβης του βασικού συστήματος σηματοδότησης». Αυτή είναι, σύμφωνα με κυβερνητικές πηγές, η κύρια αιτία του δυστυχήματος.

Το σύστημα ασφαλείας είναι αυτοματοποιημένο, αλλά όταν παρουσιάζει βλάβη, η λειτουργία περνά σε χειροκίνητο έλεγχο. Σε αυτό το στάδιο, η ασφάλεια εξαρτάται από τις αποφάσεις των χειριστών και από το ενδεχόμενο ανθρώπινου λάθους.

Το σύστημα ασφαλείας LZB, το οποίο ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων υψηλής ταχύτητας στην Ισπανία, παρουσίασε βλάβη το πρωί της Τετάρτης (28/10), περίπου στις 08:30 (τοπική ώρα), σύμφωνα με κυβερνητικές πηγές. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα να ακινητοποιηθούν περίπου έξι τρένα στην περιοχή του δυστυχήματος, τρία από κάθε κατεύθυνση. Μόλις οκτώ λεπτά αργότερα, το κέντρο ελέγχου πέρασε σε χειροκίνητη λειτουργία και έδωσε εντολή στους συρμούς να συνεχίσουν την πορεία τους. Για λόγους που δεν έχουν ακόμη διευκρινιστεί, ωστόσο, το τρένο της Iryo δεν κατάφερε να ξεκινήσει και παρέμεινε ακινητοποιημένο.

Σε εκείνο το σημείο, σύμφωνα με τις πρώτες εκτιμήσεις, σημειώθηκε το ανθρώπινο λάθος. Ο ελεγκτής έβλεπε στην οθόνη του ότι το τρένο της Iryo παρέμενε σταματημένο μπροστά από το AVE, αλλά έδωσε εντολή στον δεύτερο συρμό να συνεχίσει κανονικά. Σε όλη τη διάρκεια της διαδρομής των 25 χιλιομέτρων που τον χώριζαν από την Iryo, δεν έδωσε καμία πρόσθετη εντολή στον μηχανοδηγό του AVE να σταματήσει. Οι πηγές που επικαλείται το δημοσίευμα επιμένουν ότι δεν μπορούν να κατανοήσουν γιατί ο ελεγκτής δεν έλαβε κανένα μέτρο, ενώ έβλεπε έναν συρμό ακινητοποιημένο στις γραμμές και έναν άλλο να κατευθύνεται προς το μέρος του.

Ο μηχανοδηγός του AVE δεν διαθέτει σύστημα πληροφορικής που να τον ειδοποιεί για την παρουσία άλλου τρένου μπροστά του σε περίπτωση διακοπής λειτουργίας του LZB. Ως εκ τούτου, βασίζεται μόνο στις οδηγίες που λαμβάνει από το κέντρο ελέγχου της Ατότσα, στη Μαδρίτη. Ακόμη πιο ανεξήγητο θεωρείται το δεύτερο λάθος, καθώς παραβιάστηκε πλήρως το πρωτόκολλο που προβλέπει την κίνηση «με οπτική επαφή» σε περίπτωση βλάβης του πληροφοριακού συστήματος.

Αντί να δοθεί εντολή για σημαντικά χαμηλότερη ταχύτητα, οι συρμοί κλήθηκαν να συνεχίσουν κανονικά την πορεία τους. Τα άλλα τέσσερα τρένα δεν αντιμετώπισαν προβλήματα, καθώς οι γραμμές τους ήταν ελεύθερες. Το AVE, όμως, κατευθύνθηκε προς το ακινητοποιημένο τρένο της Iryo, σε μια διαδρομή που αποδείχθηκε παγίδα θανάτου, ενώ επιτάχυνε.

Στο συγκεκριμένο τμήμα της γραμμής η ταχύτητα μπορεί να φτάσει τα 200 χλμ./ώρα, αν και οι ερευνητές δεν έχουν ακόμη εξακριβώσει με ποια ταχύτητα κινούνταν ο συρμός τη στιγμή της σύγκρουσης. Λίγο μετά την εντολή του ελεγκτή, όσο δηλαδή χρειάστηκε το AVE για να καλύψει τα 25 χιλιόμετρα που το χώριζαν από την Iryo, ο συρμός υψηλής ταχύτητας προσέκρουσε στο πίσω μέρος του δεύτερου τρένου. Η σύγκρουση προκάλεσε σοβαρό δυστύχημα, με αρκετά βαγόνια να καταστρέφονται και να καταλήγουν σε πρανές, όπου έχουν καταγραφεί τουλάχιστον 64 νεκροί.

Τι είναι το σύστημα LZB

Η σιδηροδρομική γραμμή υψηλής ταχύτητας Μαδρίτης - Σεβίλλης διαθέτει διάφορα συστήματα σηματοδότησης και προστασίας, τα οποία έχουν σχεδιαστεί για να ρυθμίζουν την κυκλοφορία, να ελέγχουν τις αποστάσεις μεταξύ των συρμών και να περιορίζουν τον κίνδυνο ατυχημάτων. 

Σύμφωνα με την El Pais, η υποδομή διαθέτει το γερμανικό σύστημα LZB, μια τεχνολογία σιδηροδρομικής προστασίας που επιτηρεί διαρκώς την ταχύτητα των τρένων και μεταδίδει τις οδηγίες κυκλοφορίας στον θάλαμο οδήγησης του μηχανοδηγού. Αυτό προκύπτει από τη Δήλωση Δικτύου της Adif, το έγγραφο που περιγράφει τα χαρακτηριστικά των σιδηροδρομικών υποδομών και τους όρους πρόσβασης των σιδηροδρομικών εταιρειών. Ωστόσο, όταν το αυτοματοποιημένο σύστημα ασφαλείας παρουσιάζει βλάβη, ο έλεγχος περνά σε χειροκίνητη λειτουργία.

Η γραμμή Μαδρίτης - Σεβίλλης βρίσκεται σε διαδικασία εκτεταμένου εκσυγχρονισμού. Το σύστημα LZB αντικαθίσταται σταδιακά από το πιο σύγχρονο ευρωπαϊκό σύστημα διαχείρισης της σιδηροδρομικής κυκλοφορίας, το ERTMS. Πρόκειται για πρωτοβουλία της Ευρωπαϊκής Ένωσης, με στόχο την εναρμόνιση των συστημάτων σηματοδότησης και ελέγχου των σιδηροδρόμων και τη διασφάλιση της διαλειτουργικότητας μεταξύ των δικτύων διαφορετικών χωρών.

Το επίπεδο 2 του ERTMS, το οποίο επιχειρείται να εγκατασταθεί, επιτρέπει επίσης τη συνεχή επιτήρηση της ταχύτητας και της πέδησης, καθώς και την επικοινωνία μέσω ασύρματου δικτύου, αντί της περιοδικής μετάδοσης πληροφοριών μέσω ειδικών συσκευών που βρίσκονται κατά μήκος της γραμμής.

Τα υπόλοιπα συστήματα σιδηροδρομικής ασφάλειας

Η ασφάλεια των σιδηροδρόμων δεν εξαρτάται από μία μόνο συσκευή. Η υποδομή συνδυάζει συστήματα σηματοδότησης, μηχανισμούς εντοπισμού των τρένων και διαδικασίες αποκλεισμού τμημάτων της γραμμής, με στόχο τη διατήρηση ασφαλών αποστάσεων μεταξύ των συρμών και την αποτροπή ασύμβατων κινήσεων.

Μεταξύ των συστημάτων προστασίας περιλαμβάνεται το ASFA, δηλαδή το σύστημα αναγγελίας σημάτων και αυτόματης πέδησης. Μεταδίδει πληροφορίες από ειδικές συσκευές που είναι εγκατεστημένες στις σιδηροδρομικές γραμμές. Ο μηχανισμός αυτός υπάρχει σε όλες τις κύριες γραμμές του δικτύου που ανήκει στην Adif, μεταξύ των οποίων και η γραμμή που συνδέει το κεντρικό τμήμα της Ιβηρικής Χερσονήσου με την Ανδαλουσία. Το ASFA ενημερώνει τον μηχανοδηγό για συγκεκριμένα σταθερά σήματα, επιτηρεί την ταχύτητα κατά την προσέγγισή τους και ενεργοποιεί την αυτόματη πέδηση σε προβλεπόμενες περιπτώσεις, όπως όταν ένας συρμός παραβιάζει σήμα που επιβάλλει στάση.

Εκτός από τα συστήματα προστασίας των τρένων, το σιδηροδρομικό δίκτυο διαθέτει και συστήματα ασφαλούς διαχείρισης της κυκλοφορίας, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται οι μηχανισμοί αποκλεισμού τμημάτων της γραμμής. Σύμφωνα με τη Δήλωση Δικτύου της Adif, η γραμμή όπου σημειώθηκε το δυστύχημα διαθέτει το σύστημα αυτόματου ελέγχου αποκλεισμού (BCA). Μέσω αυτού, ο μηχανοδηγός λαμβάνει στον θάλαμο οδήγησης πληροφορίες για την ταχύτητα και την απόσταση, ενώ το σύστημα συμβάλλει στην αποτροπή υπέρβασης του επιτρεπόμενου ορίου ταχύτητας.

Παράλληλα, οι τεχνικοί κανονισμοί σηματοδότησης της Adif (NAS 811) προβλέπουν συστήματα ανίχνευσης τρένων. Αυτά χωρίζουν τη σιδηροδρομική γραμμή σε επιμέρους τμήματα, γνωστά ως καντόνια, και εντοπίζουν διαρκώς την παρουσία ή την απουσία συρμών, επιτρέποντας την ασφαλή διαχείριση της κυκλοφορίας.

Σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν και τα συστήματα επικοινωνίας με τα κέντρα ελέγχου. Οι ισπανικές γραμμές υψηλής ταχύτητας διαθέτουν το GSM-R, ένα ειδικό σύστημα κινητών επικοινωνιών που επιτρέπει την ανταλλαγή φωνητικών μηνυμάτων και δεδομένων μεταξύ των τρένων και των κέντρων ελέγχου, μέσω αποκλειστικών ζωνών συχνοτήτων ώστε να αποφεύγονται οι παρεμβολές. Το GSM-R αντικαθιστά το παλαιότερο αναλογικό σύστημα Tren-Tierra, το οποίο επέτρεπε την απευθείας επικοινωνία μεταξύ των τρένων και του κέντρου ελέγχου.