Τέμπη: Ελλιπή εκπαίδευση, απουσία αξιολόγησης και εργασία στα όρια της ανθρώπινης αντοχής διαπιστώνει στον σιδηρόδρομο ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ

Κατεπείγοντα ψυχομετρικά τεστ στο προσωπικό των σταθμαρχών ξεκινά ο ΟΣΕ στον απόηχο της δημοσιοποίησης του πορίσματος του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για την τραγωδία των Τεμπών.

Ύστερα από τις 6 κόκκινες κάρτες που δέχτηκε ο φορέας με πολλά από τα κακώς κείμενα που αφορούν την ακραία υποστελέχωση του Οργανισμού να συνεχίζονται ακόμα και σήμερα, όπως διαπιστώνει η τεχνική έκθεση, ο διευθύνων σύμβουλος Παναγιώτης Τερεζάκης υπέγραψε απόφαση για την αναγκαιότητα ψυχομετρικών τεστ στους σταθμάρχες δεσμεύοντας γι΄αυτόν τον σκοπό ποσό 8.260 ευρώ.

Από τα όσα αναφέρουν οι διερευνητές του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, προκύπτει ότι οι σιδηροδρομικοί δούλευαν επί σειρά ετών στα όρια της ανθρώπινης αντοχής με συνεχόμενες νυχτερινές βάρδιες που κόντευαν τον μήνα, με έως και 29 μέρες εργασίας χωρίς ρεπό, με μόλις δύο με τρεις αναπαύσεις μηνιαίως και με τη συνεχή κατάρτιση να θεωρείται μάλλον περιττή, αφού οι μηδενικές εφεδρείες δεν επέτρεπαν σε κανέναν να λείψει από τη βάρδια ακόμα και για να μετεκπαιδευτεί. Σε αυτά θα πρέπει να προστεθούν οι «παραβιάσεις ρουτίνας» και η μη υιοθέτηση αυστηρών πρωτοκόλλων στις συνομιλίες που δημιουργούσαν ένα εκρηκτικό μίγμα για την ασφάλεια της κυκλοφορίας. Η περίπτωση του μοιραίου σταθμάρχη της Λάρισας συγκεντρώνει πάνω της όλες τις κακές πρακτικές ετών, όλα τα εγκληματικά λάθη και τις παραλείψεις, όλες τις προειδοποιήσεις και τα μικρότερα συμβάντα που αγνοήθηκαν, αν και καταδείκνυαν την πλήρη εγκατάλειψη του σιδηροδρόμου στην τύχη του από την ελληνική Πολιτεία, η οποία κορυφώθηκε στα χρόνια των μνημονίων. 

Γι΄αυτόν το λόγο μία από τις συστάσεις του Οργανισμού προς τον ΟΣΕ αφορά τις κρίσιμες για την ασφάλεια ειδικότητες, όπως οι σταθμάρχες για τους οποίους ζητά καλύτερη εκπαίδευση, τακτική αξιολόγηση, συνεχή κατάρτιση και περιοδικούς ελέγχους ψυχολογικής και σωματικής ικανότητας καθώς εντόπισε ότι μετά την αρχική τους εκπαίδευση δεν επαναξιολογούνται έως και το τέλος της καριέρας τους.

Η κατάσταση στον ΟΣΕ σήμερα 

Σήμερα στον ΟΣΕ δουλεύουν 1.194 άτομα και από αυτούς μόλις οι 563 είναι μόνιμο προσωπικό εκ των οποίων μόνο οι 108 σταθμάρχες. Κι αυτό ενώ το οργανόγραμμα του Οργανισμού απαιτεί την κάλυψη 2.100 θέσεων.

Η «εκκένωση» του ΟΣΕ από το προσωπικό του είναι εδώ και χρόνια γνωστή στην Πολιτεία. Ωστόσο, όπως επισημαίνεται στο πόρισμα, παρόλο που εσωτερικά έγγραφα του ΟΣΕ ανέφεραν ότι το πρώτο εξάμηνο του 2021 ζητήθηκε η κρατική έγκριση για την πρόσληψη 290 μόνιμων υπαλλήλων, αρχική έγκριση δόθηκε μόνο για 119, οι οποίοι σήμερα τέσσερα χρόνια μετά δεν έχουν ακόμα προσληφθεί.

Ως αποτέλεσμα ο Οργανισμός εξακολουθεί να καλύπτει τις ανάγκες του με εργαζομένους με μπλοκάκι, όπως έγινε και το 2022 με την προσθήκη 200 εργαζομένων εκ των οποίων οι 70 σταθμάρχες. Έκτοτε ο ΟΣΕ συνέχισε να προσλαμβάνει συμβασιούχους με εξάμηνες συμβάσεις, οι οποίοι στις 30/09/2024 ήταν περίπου 400. «Παρατηρούμε ότι με αυτούς τους συμβασιούχους ο ΟΣΕ λειτουργεί πλέον με το 45% περίπου του προσωπικού που θα έπρεπε να έχει σύμφωνα με το οργανόγραμμα του», αναφέρει το πόρισμα.

Ο Βασίλης Σαμαράς, ο σταθμάρχης που είχε τη νυχτερινή βάρδια στις 28 Φεβρουαρίου 2023, δεν ήταν συμβασιούχος. Ηταν μόνιμος υπάλληλος που είχε μεταταχθεί στον ΟΣΕ με την αίτησή του να γίνεται δεκτή, παρά το γεγονός ότι η ηλικία του ξεπερνούσε το επιτρεπόμενο όριο. Ωστόσο εκπαιδεύτηκε μαζί με τους συμβασιούχους διότι δεν είχε δουλέψει στο παρελθόν σε αυτήν την ειδικότητα.

Τη νύχτα του δυστυχήματος είχε ήδη δώσει λανθασμένη εντολή σε άλλη αμαξοστοιχία με το λάθος αυτό, να τον ακολουθεί στη συνέχεια της βάρδιας του. Τη διαδρομή της επιβατικής IC-62 από τον σταθμό Λαρίσης προς τον σταθμό Νέοι Πόροι τη χάραξε χειροκίνητα και όχι με την αυτοματοποιημένη διαδικασία. Για «παραβίαση ρουτίνας» μιλούν οι εμπειρογνώμονες προσθέτοντας ότι ο τρόπος αυτός χρησιμοποιείται ακόμα και σήμερα: «Ο χειροκίνητος χειρισμός των διακοπτών εξακολουθεί να χρησιμοποιείται και χρησιμοποιείται συνήθως καθημερινά, από κάθε σταθμάρχη, όπως παρατηρήθηκε επιτόπου και συζητήθηκε κατά τη διάρκεια πολλών συνεντεύξεων, συμπεριλαμβανομένων αυτών με τους επόπτες και τη διοίκηση», αναφέρουν.

Κι αυτό δεν είναι εύκολο για τους νεοπροσληφθέντες: «Ενώ ένας έμπειρος σταθμάρχης χρειάζεται λίγα δευτερόλεπτα για να επεξεργαστεί τη διέλευση ενός τρένου, είναι διαφορετικό για τους αρχάριους (επιβεβαιώθηκε με αρκετούς από αυτούς). Είναι σαφές ότι αυτό το εργαλείο δημιουργεί στιγμές αβεβαιότητας και άγχους», σημειώνεται στο πόρισμα.

Τα σεμινάρια για το νέο σύστημα σηματοδότησης

Ενα άλλο βασικό ζήτημα που εντόπισε ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ ήταν οι πολυάριθμες επικοινωνίες που χρειάστηκε να κάνει ο σταθμάρχης εκείνο το βράδυ και ενώ ήταν μόνος του στη βάρδια. Παράλληλα ακόμα και η εργονομία του χώρου δεν προστάτευε από το ανθρώπινο λάθος: «Ο πίνακας ελέγχου και η περιοχή επικοινωνιών είναι οργανωμένα και τοποθετημένα κατά τρόπο που καθιστά πολύ δύσκολη την εκτέλεση και των δύο εργασιών την ίδια στιγμή», τονίζουν οι διερευνητές προσθέτοντας πως αυτό δεν αποτελεί πρόβλημα για τις πρωινές και απογευματινές βάρδιες κατά τις οποίες αυτές οι εργασίες εκτελούνται από δύο σταθμάρχες, αλλά το βράδυ η κατάσταση είναι διαφορετική.

Την ίδια στιγμή ασαφές παραμένει εάν οι νέοι σταθμάρχες είχαν υποβληθεί σε σεμινάρια για το νέο σύστημα σηματοδότησης στο τμήμα Ορφανά – Λάρισα. Ο πίνακας ελέγχου στον σταθμό της Λάρισας παραδόθηκε επίσημα από την ΕΡΓΟΣΕ στον ΟΣΕ στις 22/11/22 για θέση σε λειτουργία. Ο ανάδοχος έστειλε στις 18/10/2022 ένα αναθεωρημένο εγχειρίδιο για τον τρόπο χρήσης του χωρίς να δοθούν συγκεκριμένες οδηγίες εργασίας που να περιγράφουν τους ελιγμούς που πρέπει να εκτελούνται για κάθε τρένο (σε αυτόματη ή χειροκίνητη λειτουργία, σε κανονική ή υποβαθμισμένη λειτουργία).

Ο ανάδοχος διοργάνωσε επίσης μία εκπαίδευση για σταθμάρχες στη Λάρισα στις 20/10/2022. Ωστόσο την εποχή της εκπαίδευσης, όλοι οι σταθμάρχες που εργάζονταν στη Λάρισα ήταν έμπειρο και μόνιμο προσωπικό που είχαν ήδη εργαστεί στον πίνακα ελέγχου της Λάρισας πριν το 2017. Ομως, όπως αναφέρεται στο πόρισμα, κανένας από τους νέους σταθμάρχες, που εκπαιδεύτηκαν από τον Αύγουστο του 2022 έως τον Ιανουάριο του 2023 δεν μεταφέρθηκε στη Λάρισα για να την παρακολουθήσει: «Με βάση τις παρεχόμενες πληροφορίες, δεν είναι σαφές εάν αυτοί οι νεοπροσληφθέντες σταθμάρχες εκπαιδεύτηκαν και αξιολογήθηκαν στην πρακτική εφαρμογή των επιχειρησιακών και τοπικών οδηγιών εργασίας των αντίστοιχων πινάκων ελέγχου που θα έπρεπε να χρησιμοποιήσουν».

Λανθασμένη με τον πλέον τραγικό τρόπο αποδείχτηκε και η επιλογή της τοποθέτησης του συγκεκριμένου σταθμάρχη σε νυχτερινή βάρδια που στελέχωνε μόνος του, έχοντας αναλάβει καθήκοντα ελάχιστο διάστημα πριν. Σύμφωνα με τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ, αν και η συγκεκριμένη βάρδια έχει μικρότερη κίνηση, από τις 10 το βράδυ έως τα μεσάνυχτα παρουσιάζει υψηλή συγκέντρωση δρομολογίων. Οταν μάλιστα υπάρχουν τρένα με καθυστερήσεις, η κίνηση αυξάνεται. Αυτό συνέβη αργά το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023.

Τέσσερα τρένα είχαν εμφανίσει βλάβες, υπήρξαν καθυστερήσεις, κυκλοφοριακή συμφόρηση και πολλά προβλήματα, αλλά δεν αποφασίστηκε η κλήση πρόσθετου προσωπικού μέχρι να ομαλοποιηθεί ξανά η κυκλοφορία.

Ο σταθμάρχης της Λάρισας έκανε μέσα σε 90 λεπτά 97 επικοινωνίες 23 δευτερολέπτων κατά μέσο όρο, 32 αλληλοκαλυπτόμενες επικοινωνίες μεταξύ τους και 17 στις οποίες μόνο άκουγε. Μόνο το τρίτο μισάωρο έγιναν 50 επικοινωνίες, δηλαδή 25% περισσότερες από την προηγούμενη μία ώρα.

«Μπορεί να θεωρηθεί ότι αυτή η κατάσταση ήταν μια τεράστια παγίδα για έναν ανεπαρκώς προετοιμασμένο ή άπειρο σταθμάρχη», αναφέρουν ξεκάθαρα οι διερευνητές.

Οι ίδιοι διαπιστώνουν πως όλα αυτά συμβαίνουν σε ένα πλαίσιο γενικής έντασης μεταξύ των μηχανοδηγών και του προσωπικού του σταθμού καθώς μόλις λίγους μήνες νωρίτερα, μετά από σύγκρουση σε ισόπεδη διάβαση, φέρεται να είχαν τροποποιηθεί έγγραφα από το προσωπικό του σταθμού, σε μια προσπάθεια να μετατεθεί η ευθύνη για το συμβάν στον μηχανοδηγό με την υπόθεση να φτάνει στη Δικαιοσύνη.

Προφορικές εντολές

Και ενώ ο ελληνικός σιδηρόδρομος στερούνταν των κρίσιμων συστημάτων ασφαλείας, σηματοδότηση, τηλεδιοίκηση και ETCS, «ήταν ρουτίνα η συστηματική χρήση του εντύπου «1001», αναφέρουν οι διερευνητές. Το έντυπο δεν παραδιδόταν χέρι-χέρι και το μήνυμα περνούσε μέσω προφορικού τηλεγραφήματος. «Αν και ο κανονισμός το επιτρέπει, θα πρέπει να σημειωθεί ότι και οι δύο λύσεις δεν παρέχουν το ίδιο επίπεδο σαφήνειας: όταν ένα γραπτό έγγραφο μεταφέρει ξεκάθαρα το μήνυμα και μπορεί να συμβουλευτεί κανείς στη συνέχεια, ένα προφορικό μήνυμα είναι πιο πιθανό να οδηγήσει σε ασάφεια».

Η ασάφεια μεγαλώνει δεδομένου ότι η επικοινωνία μεταξύ των σταθμάρχων και των μηχανοδηγών πραγματοποιείται μέσω ενός ασύρματου αναλογικού δικτύου VHF που είναι ένα ανοιχτό κανάλι επικοινωνίας μεταξύ του προσωπικού της αμαξοστοιχίας και του τοπικού τεχνικού προσωπικού στους διάφορους σταθμούς. «Κατά συνέπεια, χωρίς σαφή αναγνώριση του ατόμου που μιλάει, υπάρχει σημαντικός κίνδυνος να θάβονται μηνύματα σχετικά με την ασφάλεια κάτω από άλλες συνομιλίες», αναφέρει το πόρισμα. Το ζήτημα των επικοινωνιών αποτέλεσε μάλιστα την πρώτη κατεπείγουσα σύσταση του ΕΟΔΑΣΑΑΜ όσο προχωρούσε η έρευνα.

Να σημειωθεί ότι οι ελληνικός Γενικός Κανονισμός Κυκλοφορίας δεν έχει λάβη υπόψη του το ευρωπαϊκό «πρότυπο» επικοινωνίας που είναι πιο λεπτομερές και επομένως ασφαλέστερο, ιδίως στις διαδικασίες μετάδοσης ομιλίας και λήψης μηνυμάτων.

Εξαιρετικά προβληματικό είναι το γεγονός πως «ήταν ρουτίνα και αποδεκτή πρακτική να μην ακολουθείται αυστηρό πρότυπο επικοινωνίας (π.χ. μη επανάληψη μηνυμάτων, καμία επικοινωνία αριθμού τηλεγραφήματος κ.λπ.)» μεταξύ σταθμαρχών και μηχανοδηγών.

Εκπαίδευση με κενά μετεκπαίδευση ανύπαρκτη

Τεράστια κενά εντοπίζει στην ποιότητα της εκπαίδευσης το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ. Οι διερευνητές περιγράφουν πως προσπάθησαν μάταια να ιχνηλατήσουν ζητηματα που αφορούν τους εκπαιδευτές, τις διδακτικές απαιτήσεις, την προετοιμασία, τη διασύνδεση της εκπαίδευσης με την αξιολόγηση κινδύνου και τις καταστάσεις έκτακτης ανάγκης: «Το γεγονός ότι αυτά τα στοιχεία δεν μπορούσαν να μεταδοθούν δημιουργεί τουλάχιστον το τεκμήριο ότι δεν υπάρχουν και, ως εκ τούτου, δεν εφαρμόστηκαν ποτέ στην πράξη για τη διαχείριση των αρμοδιοτήτων των σταθμαρχών, είτε έμπειρων είτε νεοπροσληφθέντων», αναφέρει το πόρισμα.

Και συνεχίζει: «Δεν υπάρχει παρακολούθηση και ανιχνεύσιμος έλεγχος για το ποιος κάνει τι, πού, πότε, με ποιον και μαθαίνει τι. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για το πρακτικό μέρος της εκπαίδευσης (αλλά όχι μόνο)».

Εξαιρετικά ανησυχητικό είναι και το γεγονός ότι από τη στιγμή που ένας σταθμάρχης λάβει το πιστοποιητικό, θεωρείται ικανός χωρίς επανεκπαιδεύσεις μέχρι τη ...σύνταξη, καθώς εξαιτίας της υποστελέχωσης δεν υπάρχει η πολυτέλεια να λείψουν σταθμάρχες από τις βάρδιες για επανακατάρτιση: «Δεν εντοπίστηκε καμία δομημένη πρωτοβουλία για τη διασφάλιση της συνεχούς εκπαίδευσης των σταθμαρχών. Μόλις αποκτήσουν το αρχικό «πιστοποιητικό» τους, οι σταθμάρχες θεωρούνται ικανοί για το υπόλοιπο της καριέρας τους, ανεξάρτητα από τυχόν αλλαγές που μπορεί να εμφανιστούν στο εργασιακό τους περιβάλλον. Το κύριο επιχείρημα για αυτό φαίνεται να είναι η έλλειψη διαθέσιμων πόρων: όταν παρακολουθούν εκπαίδευση, οι ενδιαφερόμενοι σταθμάρχες δεν μπορούν να ενταχθούν σε επιχειρησιακές βάρδιες».

Στο παρελθόν, όπως σημειώνεται στο πόρισμα, υπήρχε παρακολούθηση των επιδόσεων των σταθμαρχών, κατι που πλέον δεν γίνεται για τους μόνιμους. Ο σταθμάρχης της Λάρισας, σε αντίθεση με τους συνεκπαιδευόμενους του, ήταν ήδη μονιμος και ως εκ τούτου η απόδοσή του θεωρήθηκε ότι δεν υπόκειται σε καμία δομημένη παρακολούθηση.

Αλλά και για τους συμβασιούχους που προσλαμβάνονται με 6μηνες συμβάσεις χρειάστηκε να προηγηθεί το δυστύχημα στα Τέμπη για να εισαχθεί ειδική φόρμα για την αξιολόγηση της απόδοσής τους, κάτι που έως τότε δεν υπήρχε.

Βάρδιες στα όρια της αντοχής

Οι διερευνητές αναγράφουν πως έμπειροι σταθμάρχες τους δήλωσαν ότι έκαναν 29 νυχτερινές βάρδιες στη σειρά, κάτι το οποίο συνδέεται άμεσα με τις «βάναυσες μειώσεις προσωπικού χωρίς καμία αξιολόγηση κινδύνου», όπως αναφέρεται.

Παρά τις προσπάθειες, ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ βρήκε ...τοίχο όταν ζήτησε από τον ΟΣΕ στοιχεία για τις πραγματικές βάρδιες που πραγματοποιήθηκαν, με καταγεγραμμένο χρόνο έναρξης και λήξης, για κάθε άτομο και για μεγαλύτερες χρονικές περιόδους. «Το πρόβλημα της ιχνηλασιμότητας της πραγματικής εκτελεσθείσας εργασίας δεν εντοπίστηκε μόνο για ερωτήματα που έθεσε ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ, αλλά επιβεβαιώθηκε επίσης ότι αποτελεί εμπόδιο για τη ΡΑΣ στην εκτέλεση των εποπτικών της δραστηριοτήτων και αυτό μέχρι πρόσφατα».

Η εκτίμηση των διερευνητών είναι ότι τόσο ο ΟΣΕ όσο και η Hellenic Train εφαρμόζουν σύστημα, το οποίο είναι προβληματικό και ακατάλληλο ως προς τη διαχείριση της κούρασης εργαζομένων σε κρίσιμες ειδικότητες.

«Είναι σημαντικό να υπενθυμίσουμε και να τονίσουμε ότι ακόμα κι αν έχουμε εξαιρετικούς σταθμάρχες (ή μηχανοδηγούς) που είναι πολύ καλά εκπαιδευμένοι - επηρεάζονται από την επαναλαμβανόμενη έλλειψη ύπνου», αναφέρει το πόρισμα προσθέτοντας ότι η φυσική τους κατάσταση θα επιδεινωθεί και σταδιακά μπορεί να αποτελέσει πρόβλημα πρώτα γι΄αυτούς, αλλά τελικά και για την ασφάλεια της κυκλοφορίας.

Υπενθυμίζεται ότι όπως είχε αποκαλύψει το «ethnos.gr», μόλις τέσσερις μέρες πριν το δυστύχημα των Τεμπών στις 24 Φεβρουαρίου 2023, και ενώ έχουν προηγηθεί δύο εκτροχιασμοί σε διάστημα δέκα ημερών, η ΡΑΣ με επιστολή της καλούσε τον ΟΣΕ να την ενημερώσει εάν έχει διερευνήσει τα βαθύτερα αίτια για τα λάθη των σταθμαρχών: «όσον αφορά στη μη ορθή διευθέτηση της αλλαγής τροχιάς από σταθμάρχη θα θέλαμε να μας ενημερώσετε αν αναλύθηκαν περαιτέρω οι παράγοντες που οδήγησαν το προσωπικό του ΟΣΕ σε αυτό (ελλιπής εκπαίδευση, κόπωση προσωπικού, άλλοι παράγοντες) και αν λήφθηκαν ή πρόκειται να ληφθούν μέτρα για την αντιμετώπισή τους».

Σε άλλο ρεπορτάζ του «ethnos.gr», είχε έρθει στο φως βαρδιολόγιο σταθμαρχών από το οποίο προέκυπταν όσα εντόπισε δυο χρόνια μετά και ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ. Σύμφωνα με αυτό, ακόμα και μετά την τραγωδία των Τεμπών, για τον Απρίλιο του ΄23 και δεδομένης της ανάγκης για διπλή στελέχωση των σταθμών ενόψει της επανεκκίνησης του σιδηροδρόμου, υπήρχαν σταθμάρχες που δούλευαν ασταμάτητα, Είναι χαρακτηριστική η περίπτωση σταθμάρχη στο τμήμα μεταξύ Λάρισας - Μεζούρλου, ο οποίος έχοντας πάρει 4 αναπαύσεις στις πρώτες ημέρες του μήνα, καλούνταν να δουλέψει συνεχόμενα χωρίς ρεπό από τις 5 έως και τις 30 Απριλίου. 

Διαβάστε ακόμη

Κομισιόν: Το μέτρο με το οποίο επιδιώκει να «χτυπήσει» Temu και Shein

Σκάνδαλο επιδοτήσεων ΟΠΕΚΕΠΕ: Στο στόχαστρο της Ευρωπαϊκής Εισαγγελίας ΔΣ και υπάλληλοι

ΗΠΑ: Τι είναι ο «χρυσός θόλος» του Τραμπ – Το εγχείρημα-ασπίδα των 500 δισ. δολαρίων

«Πολύ κοντά στην ΑΕΚ ο Ράφα Μπενίτεθ» όπως γράφει η Marca - «Δεν υπάρχει συμφωνία με προπονητή» η θέση της Ένωσης